Кому: Индивидуальному предпринимателю Целуйко Дарье Григорьевне
ИНН: 232704519658 | ОГРНИП: 318237500221237
E-mail: martevent@bk.ru | Тел: +7 (928) 038-74-57
Сайт: moibizforum.ru

1. Сведения о субъекте персональных данных
ФИО: __________________________________________________________________
Адрес регистрации (места жительства): ____________________________________

Телефон: ________________________ E-mail: ___________________________
Персональные данные, идентифицирующие субъекта (укажите те, которые вы ранее предоставляли Оператору):
☐ Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): _____________________
☐ ИНН: ____________________ ☐ СНИЛС: ____________________
☐ Номер телефона, указанный при регистрации: ____________________
☐ E-mail, указанный при регистрации: ____________________
☐ Иные данные: ___________________________________________________________

2. Заявление об отзыве согласия
Я, ________________________________________ (ФИО), ранее давший(ая) согласие на обработку моих персональных данных индивидуальному предпринимателю Целуйко Дарье Григорьевне (далее – «Оператор») на условиях, изложенных в Политике обработки персональных данных, размещенной на сайте moibizforum.ru,
руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», заявляю об отзыве указанного согласия и прошу:
☐ Прекратить обработку моих персональных данных;
☐ Уничтожить мои персональные данные в срок, не превышающий 30 (тридцати) календарных дней с даты получения настоящего отзыва, за исключением случаев, когда обработка допускается без моего согласия в силу закона (ч. 2 ст. 9, ст. 6 152-ФЗ).

3. ⚠️ Предупреждение о последствиях отзыва
Я понимаю и соглашаюсь, что отзыв согласия на обработку персональных данных может повлечь:

• Невозможность дальнейшего оказания мне услуг Оператором;
• Расторжение заключенных со мной договоров по инициативе Оператора;
• Прекращение направления мне информационных и рекламных материалов;
• Невозможность идентификации меня как клиента при обращениях в службу поддержки.

При этом Оператор сохраняет за собой право продолжить обработку моих персональных данных без моего согласия в случаях, прямо предусмотренных п. 2–11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 152-ФЗ (в том числе для исполнения налоговых и иных обязательств, предусмотренных законодательством РФ).

4. Подтверждение и отправка
Настоящим подтверждаю, что:

• Я являюсь субъектом персональных данных, в отношении которых направлен данный отзыв;
• Сведения, указанные в отзыве, являются достоверными;
• Я ознакомлен(а) с последствиями отзыва согласия, изложенными в разделе 3 настоящей формы.

Дата заполнения: «_» ______________ 20 г.
Субъект персональных данных:
ФИО: ________________________________________
Подпись: ________________________ (для электронной формы не требуется)